SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Meilisa Athiyah
Tempat/Tgl. Lahir : Gunung
Tabur, 16 Mei 1993
Alamat Rumah : Jl.
Pramuka 6 Kompleks P & K No.16
(No.Telp/HP yang aktif) : Telp: - /Hp: 0813xxx
Fakultas / PS :
Farmasi
Jurusan/Prog. Studi : S1 Farmasi
Semester :
II (dua)
NIM :
1113015114
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
-
Melampirkan
persyaratan PPA/BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak
manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku serta akan mengembalikan dana
PPA/BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi /memalsukan data
persyaratan tersebut.
Samarinda, 2012
Mengetahui Yang
membuat pernyataan,
Pembantu Dekan III Fakultas,
Materai
Rp.
6000.-
............................................ Meilisa Athiyah
NIP. NIM
. 1113015114