FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
TAHUN 2012
Hal: Permohonan beasiswa PPA Kepada Yth:
Rektor
Universitas Mulawarman
di –
Samarinda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Meilisa Athiyah
Tempat/Tgl. Lahir : Gunung
Tabur, 16 Mei 1993
Alamat Rumah : Jl.
Pramuka 6 komplek P & K blok A No.16
Samarinda
(No.Telp/HP yang aktif) : Telp: - /Hp: 0813xxx
Fakultas / PS :
Farmasi
Jurusan/Prog. Studi : S1 Farmasi
Semester :
II (dua)
NIM :
1113015114
Nama Orang Tua :
Ayah: Muhammad Nanang /Ibu: Saldiana
Pekerjaan Orang Tua : PNS
Alamat Orang Tua :
Jl. Mardhatillah Blok 1 Tanjung Redeb, Berau
Telp: - /Hp: 0812xxx
Dengan ini mengajukan
permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2012 dan sebagai bahan
pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1.
Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang
dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis.
2.
Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau
bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali.
3.
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari Sumber
lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan.
4.
Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan PPA sesuai
dengan Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu Ketua
III Fakulas/PS;
5. Fotokopi Kartu Keluarga.
6.
Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/ Jurusan;
7.
Fotokopi transkrip nilai dengan IPK paling rendah
3.00 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi.
8.
Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon
dan disahkan oleh yang berwenang.
9.
Foto Copy
buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih
aktif serta di copy dengan terang/jelas.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan
harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Pemohon,
Meilisa
Athiyah
NIM.
1113015114
Catatan :
Map Warna Merah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar