SURAT PERNYATAAN (lampiran persyaratan)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Meilisa Athiyah

Tempat/Tgl. Lahir                   : Gunung Tabur, 16 Mei 1993

Alamat Rumah                        : Jl. Pramuka 6 Kompleks P & K No.16

(No.Telp/HP yang  aktif)        : Telp: - /Hp: 0813xxx

Fakultas / PS                           : Farmasi

Jurusan/Prog. Studi                 : S1 Farmasi

Semester                                  : II (dua)

NIM                                        : 1113015114

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

-          Melampirkan persyaratan PPA/BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana  PPA/BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut.

                                                                                    Samarinda,                    2012

Mengetahui                                                                             Yang membuat pernyataan,

Pembantu Dekan III Fakultas,

                                                                        Materai

                                                                        Rp. 6000.-

                                                           

............................................                                                     Meilisa Athiyah

NIP.                                                                                         NIM . 1113015114