SURAT PERNYATAAN (tdk menerima beasiswa lain)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Meilisa Athiyah

Tempat/Tgl. Lahir                   : Gunung Tabur, 16 Mei 1993

Alamat Rumah                        : Jl. Pramuka 6 Kompleks P & K Blok A

(No.Telp/HP yang  aktif)        : Telp: - /Hp: 0813xxx

Fakultas / PS                           : Farmasi

Jurusan/Prog. Studi                 : S1 Farmasi

Semester                                  : II (dua)

NIM                                        : 1113015114

Dengan ini menyatakan bahwa saya

-          Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2012;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana  yang saya terima apabila tidak memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut.

                                                                                    Samarinda,                    2012

Mengetahui

An..Rektor                                                                              Yang membuat pernyataan,

Pembantu Rektor  III,

                       

                                                                                    Materai

                                                                                    Rp. 6000.-

                                                           

Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM                                         Meilisa Athiyah

NIP. 19580820.198403.1.004                                                            NIM . 1113015114