SURAT
PENYATAAN
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Meilisa Athiyah
Tempat / Tanggal Lahir : Gunung Tabur, 16 Mei 1993
Alamat / Nomor HP :
Jl. Pramuka 6 komplek P&K Blok A Samarinda/ 081xxx
Universitas : Universitas Mulawarman
Jurusan / Program studi : Farmasi S1
Semester :
IV (empat)
NIM/NIRM :
1113015114
Nama Orang Tua :
Muhammad Nanang
Alamat :
Jl. Mardhatillah Blok 1 Tanjung Redeb
Dengan
ini menyatakan bahwa saya :
1.
Bukan sebagai PTT/ PNS atau KARYAWAN BUMN /BUMD atau perusahaan Swasta.
2.
Tidak menerima Bantuan Beasiswa / Stimulant dari pihak manapun di Tahun 2013.
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada unsur paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Serta bersedia dituntu dan menerima sangsi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku, dan akan mengembalikan dan bantuan beasiswa /
stimulant yang saya terima apabila tidak sesuai dengan poin di atas.
Samarinda, 29
Maret 2013
Yang membuat
pernyataan
Meilisa Athiyah