SURAT PERNYATAAN (lampiran persyaratan)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Meilisa Athiyah

Tempat/Tgl. Lahir                   : Gunung Tabur, 16 Mei 1993

Alamat Rumah                        : Jl. Pramuka 6 Kompleks P & K No.16

(No.Telp/HP yang  aktif)        : Telp: - /Hp: 0813xxx

Fakultas / PS                           : Farmasi

Jurusan/Prog. Studi                 : S1 Farmasi

Semester                                  : II (dua)

NIM                                        : 1113015114

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

-          Melampirkan persyaratan PPA/BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana  PPA/BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut.

                                                                                    Samarinda,                    2012

Mengetahui                                                                             Yang membuat pernyataan,

Pembantu Dekan III Fakultas,

                                                                        Materai

                                                                        Rp. 6000.-

                                                           

............................................                                                     Meilisa Athiyah

NIP.                                                                                         NIM . 1113015114

SURAT PERNYATAAN (tdk menerima beasiswa lain)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Meilisa Athiyah

Tempat/Tgl. Lahir                   : Gunung Tabur, 16 Mei 1993

Alamat Rumah                        : Jl. Pramuka 6 Kompleks P & K Blok A

(No.Telp/HP yang  aktif)        : Telp: - /Hp: 0813xxx

Fakultas / PS                           : Farmasi

Jurusan/Prog. Studi                 : S1 Farmasi

Semester                                  : II (dua)

NIM                                        : 1113015114

Dengan ini menyatakan bahwa saya

-          Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2012;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana  yang saya terima apabila tidak memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut.

                                                                                    Samarinda,                    2012

Mengetahui

An..Rektor                                                                              Yang membuat pernyataan,

Pembantu Rektor  III,

                       

                                                                                    Materai

                                                                                    Rp. 6000.-

                                                           

Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM                                         Meilisa Athiyah

NIP. 19580820.198403.1.004                                                            NIM . 1113015114 

FOLMULIR BEASISWA PPA

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

TAHUN 2012

Hal:     Permohonan beasiswa PPA                                                   Kepada Yth:

 

                                                                                              Rektor Universitas Mulawarman

                                                                                                 di –

                                                                                                           Samarinda

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Meilisa Athiyah

Tempat/Tgl. Lahir                   : Gunung Tabur, 16 Mei 1993

Alamat Rumah                        : Jl. Pramuka 6 komplek P & K blok A No.16 Samarinda

(No.Telp/HP yang  aktif)        : Telp: - /Hp: 0813xxx

Fakultas / PS                           : Farmasi

Jurusan/Prog. Studi                 : S1 Farmasi

Semester                                  : II (dua)

NIM                                        : 1113015114

Nama Orang Tua                     : Ayah: Muhammad Nanang /Ibu: Saldiana

Pekerjaan Orang Tua               : PNS

Alamat Orang Tua                  : Jl. Mardhatillah Blok 1 Tanjung Redeb, Berau

Telp: - /Hp: 0812xxx

            Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2012 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :

1.      Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis.

2.      Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali.

3.      Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari Sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan.

4.      Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan PPA sesuai dengan Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu Ketua III Fakulas/PS;

5.      Fotokopi Kartu Keluarga.

6.      Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/ Jurusan;

7.      Fotokopi transkrip nilai dengan IPK paling rendah 3.00 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi.

8.      Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang.

9.      Foto Copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

                                                                                          Pemohon,

                                                                                    Meilisa Athiyah

                                                                                   NIM. 1113015114

Catatan :

Map Warna Merah

FOLMULIR BEASISWA PEMDA BERAU

Samarinda, 07 April 2012

Hal      : Mohon Bantuan Dana Pendidikan (Beasiswa)

Kepada Yth,

Bapak Bupati Kabupaten Berau

Di

            Tanjung Redeb

Assalamualaikum Wr. Wb.

            Sehubungan dengan adanya bantuan dana pendidikan (beasiswa) dari Pemerintah Daerah Kabupaten Berau untuk itu saya:

   

            Nama                                      : Meilisa Athiyah

            NIM                                        : 1113015114

            Tempat/Tanggal Lahir             : Gunung Tabur, 16 Mei 1993

Jenis Kelamin                         : Perempuan

Program Studi                         : Strata 1

Fakultas/Jurusan                     : Farmasi

Perguruan Tinggi                     : Universitas Mulawarman Samarinda

IPK                                        : 3,63
Semester                                 : II (dua)

Alamat Asal                           : Jl. Mardhatillah Blok 1 Tanjung Redeb, Berau, Kalimantan Timur

Alamat Sekarang                    : Jl. Pramuka 6 Kompleks P & K Blok A No. 16 Samarinda

Telp/Hp                                  : 0813xxx

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh bantuan Dana Pendidikan (Beasiswa) kepada Bapak agar dapat sudi kiranya menerima saya sebagai salah satu calon penerima beasiswa dari Pemerintah Daerah Kabupaten Berau. Dengan beasiswa ini dapat membantu saya dalam menyelesaikan pendidikan saya. Sebagai Pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :

1.      1 Lembar Photo Copy Kartu Tanda Penduduk

2.      1 Lembar Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa

3.      1 Lembar Photo Copy Ijazah SMU

4.      1 Lembar Photo Copy Kartu Keluarga

5.      1 Lembar Photo Copy Kartu Tanda Penduduk Orang Tua

6.      1 Lembar Photo Copy Akte Kelahiran

7.      1 Lembar Legelisir KHS terakhir dari Fakultas

8.      1 Lembar Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas

Dengan Demimkian Surat Permohonan ini saya ajukan kepada Bapak dengan sebenar-benarnya dan dengan harapan kiranya bapak dapat mempertimbangkan. Atas perhatian dan kerjasama dari bapak, saya ucapkan Terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

                                                                                                            Samarinda, 07 April 2012           

                                                                                                Pemohon

                                                                                                            Meilisa Athiyah

                                                                                                            NIM. 1113015114